微卫星不稳定性（MSI），是指由于在DNA复制时插入或缺失突变引起的微卫星（MS）序列长度改变的现象，常由错配修复功能（MMR）缺陷引起。MS序列，是一些短而重复的DNA序列，一般由1～6个核苷酸组成，串联重复排列，常见类型为双碱基CA/ GA/GT或单碱基A/T等。MS序列可以位于基因的重要非编码区，也可以位于基因的编码区，多态性分布于整个基因组，个体差异大。

　　MSI现象于1993年被Jacobs等人在结直肠癌中首次发现。随着研究的不断深入，研究人员发现MSI现象在子宫内膜癌、胃癌、肝细胞癌、乳腺癌等实体瘤中均有发生。

　　MSI检测方法

目前检测癌细胞中的MSI时，既可以通过检测MMR基因缺失来确定【我.爱.线.报.网.】是否发生MSI，如依赖于免疫组化技术的蛋白水平检测，也可以直接检测MSI的序列变化，如聚合酶链式反应(PCR)检测等的分子水平检测。

　　免疫组化方法（IHC）

　　常见的方法为采用免疫组织化学方法检测肿瘤组织中错配修复基因MLH1、MSH2、MSH6及PMS2的表达。任何一项错配修复基因表达缺失即被定义为MSI，否则即为微卫星稳定（MSS）。其中，一个表达缺失称为低度微卫星不稳定(MSI-L)，2个或2个以上蛋白表达缺失为高度微卫星不稳定(MSI-H)。

　　通过此方法检测MSI相对较简单，成本较低。但也存在一些问题，如使用抗体的不一致、病理医生的阅片标准不一致等。

　　分子水平的检测

聚合酶链式反应（PCR）技术目【我.爱.线.报.网.】前主要采用多重荧光PCR结合毛细管电泳的方法，通过PCR技术检测特异的微卫星重复序列扩增判定MSI状态，比较肿瘤患者标本组织与正常组织的位点突变情况。其比较的位点为美国国家癌症研究所（NCI）推荐的5个微卫星位点：BAT-25、BAT-26、D5S346、D2S123及D17S250。其中2个及2个以上位点发生改变判定为MSI-H，仅1个位点发生改变判定为MSI-L，无位点改变判定为MSS。有研究认为，二核苷酸重复序列的特异性和灵敏度比单核苷酸重复序列要低，因此关于哪些位点是最适合MSI检测的位点仍存在争议。Bacher等对266个微卫星位点(其中包括单核苷酸、二核苷酸、四核苷酸以及五核苷酸微【我.爱.线.报.网.】卫星位点)检测的敏感性及准确性进行评估，提出了Promega分析系统，该系统使用5个单核苷酸微卫星位点(BAT-25, BAT-26, NR-21, NR-24和MONO-27)及2个五核苷酸微卫星位点(Penta C和Penta D)检测MSI。

　　大量实验证实，MMR免疫组化检测结果与MS的PCR检测结果有高度关联性，灵敏度92%，特异性可达100%。

　　该方法目前是检测MSI的方法学“金标准”，但操作过程复杂，花费较高，且在结果判断中会面临以下问题，如荧光过强或过少，非特异性峰、不显著的峰大小改变，杂合性缺失等。

新一代测序方法（NGS）又称为第二代测序技术，是一种高通量测序技术，能同时对几十万到【我.爱.线.报.网.】几百万条基因分子进行序列测定。目前NGS方法已经成为检测MSI的新工具，其最大优势是可以实现多位点高通量检测。纪念斯隆·凯特琳癌症研究中心（MSK）的一项研究使用NGS对12288例实体瘤病人进行MSI检测，并用MSIPCR/MMR-IHC进行了验证。实验证明, NGS方法较MSI-PCR方法具有更高的敏感性。

　　MSI检测的临床意义

　　目前，有关MSI检测的临床意义有如下观点：

第一，MSI与Lynch综合征筛查。Lynch综合征，亦称遗传非息肉病性结直肠癌（HNPCC），是一种呈家族遗传倾向的常染色体显性遗传病，由MMR基因发生胚系突变所致，约占所有结直肠癌的3%～5%。Lynch综合征最突出的特点【我.爱.线.报.网.】之一是携带者本人或家族成员可发生结直肠癌及其他多种Lynch综合征相关肿瘤。MSI是Lynch综合征的特征现象，约90%以上Lynch综合征表现出MSI，10%～15%的散发性结直肠癌也存在MSI。

　　第二，MSI与结直肠癌的预后。临床研究证实，MSI与结直肠癌的预后有着密切的关系。MSI-H结直肠癌患者相比MSS患者具有显著的生存优势，临床表现较差，但预后更好。研究证实，针对Ⅱ/Ⅲ期结直肠癌患者，MSI-H患者的总生存期及无病生存期明显延长。美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的结直肠癌指南，建议所有有结直肠癌史的病人都应进行MSI检测。

第三，MSI与指导用药。研究证实，MSI-H的结直肠癌Ⅱ期【我.爱.线.报.网.】患者不能在氟尿嘧啶（5-FU）治疗中获益。同时，因MSI-H的晚期结直肠癌患者通常具有PD-1及PD-L1等分子的高表达，可通过对PD-1/ PD-L1的靶向抑制，促使机体免疫系统攻击和杀灭肿瘤细胞。目前美国FDA已批准PD-1免疫治疗单抗Pembrolizumab、Ipilimumab和Nivolumab用于具有错配修复缺陷dMMR/MSI-H表型的转移性结直肠癌（mCRC）的末线治疗。除了mCRC的治疗外，2017年5月，美国FDA批准了PD-1抗体Pembrolizumab用于治疗成人和儿童具有dMMR/MSI-H表型的没有其他治疗选择的，不可切除或转移性实体瘤患者。

《结直肠癌诊疗规范》【我.爱.线.报.网.】（2010年版）就明确了“Ⅱ期结直肠癌，有条件者建议检测组织标本MMR或MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。”在《中国结直肠癌诊疗规范》（2017年版）的组织病理学检查部分，增加了MMR或MSI检测作为复发或转移性结直肠癌的推荐检测方法，“确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织K-ras及N-ras基因、BRAF基因、错配修复蛋白表达或微卫星状态及其他相关基因状态以指导进一步治疗。”

　　相关检测产品介绍

　　目前国际上已上市的产品有以下四种：MSI-IVD Kit(FALCO)

日本FALCO公司的MSI-IVD Kit已获得日本厚生劳动省的批准上市。该试剂盒采用【我.爱.线.报.网.】PCR技术检测癌组织中提取的基因组DNA中的MSI状态，检测7个微卫星位点（5个单核苷酸微卫星位点BAT-25、BAT-26、NR-21、NR-24、MONO-27及2个五核苷酸微卫星位点Pent C和Penta D）。该产品作为伴随诊断试剂，用于指导PD-1抗体Pembr ol izumab在局部晚期或转移性癌症患者中的应用。

　　VENTANA MMR IHC panel

该产品采用IHC方法检测经福尔马林固定石蜡包埋的结直肠癌组织切片中的4种MMR蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，及BRAF V600E突变蛋白。用于Lynch综合征的辅助诊断，同时检测BRAF V600E突变蛋白用于散【我.爱.线.报.网.】发性结直肠癌及Lynch综合征的辅助鉴别诊断。此产品通过De Novo途径在美国上市。

　　MSK-IMPACT TM

　　2017年11月，纪念斯隆·凯特琳癌症研究中心基于二代测序技术的癌症基因检测分析平台MSK-IMPACT TM 获美国FDA批准。该产品能够同时对病人肿瘤468个基因的突变进行检测，并且可以检测MSI基因组特征。该产品仅限于在MSK中进行使用，其检测结果不与任何药物联用。

　　FoundationOne CDx （F1CDx）

2017年11月30日，美国FDA批准了Foundation Medicine公司针对多种实体瘤的二代测序体外检测产品FoundationOne CDx（F1CDx）【我.爱.线.报.网.】，仅允许在Foundation Medicine公司进行检测。这款产品除了可检测5种肿瘤中的324个基因的突变，还可以检测MSI和肿瘤突变负荷（TMB）2个基因组特征，是FDA批准的首款获得突破性认定的癌症NGS体外诊断检测产品。

　　随着研究的进一步深入，MSI在肿瘤的发生机制中所起的作用越来越被人们关注。虽然近年来MSI的检测在临床应用方面被日趋关注，但是国内还未有注册获批的产品。2018年已有MSI检测试剂盒进入国家药品监督管理局的创新医疗器械特别审查程序，该产品采用荧光PCR-毛细管电泳法。

（方丽 刘容枝 吕允凤 吴传松 作者单位：国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心）