作者 | 康敏荣，闫廷玺

!前 言

“脑白”即中枢神经系统白血病（Central nervous system leukemia，CNSL）的简称，是因白血病细胞浸润至脑膜或脑实质所致，患者可表现出相应的神经和（或）精神症状。“脑白”可见于白血病病程的任何阶段，以白血病化疗后缓解期或复发时最为常见，“脑白”是影响白血病患者复发率和死亡率的核心因素之一，在其早期的准确诊断对提高白血病患者的长期生存至关重要。脑脊液细胞涂片检查找到白血病细胞最具诊断价值。

!案例经过一、主要病史01

患者女性，30岁，头晕乏力起病10年，右下肢肿胀2月。

患者2012年11月上旬因头晕、乏力、牙龈肿痛、发热，后于当地医院骨穿【我爱线报网】诊断：急性髓系白血病（AML-M5）,具体MICM检查不详，当地医院予MA方案（米托蒽醌+阿糖胞苷）诱导治疗后缓解，并巩固化疗7个疗程（具体用药不详）后，停止治疗。停治疗1个月后患者出现头痛、伴恶心呕吐，头颅CT提示（左侧枕顶部占位性病变），入外院治疗，查骨髓提示AML复发。

2014年6月18日予IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）再诱导治疗缓解，化疗骨髓抑制期并发肛周感染、肛瘘。予1疗程大剂量阿糖胞苷4g q12h d1-3巩固化疗。造血恢复后转肛肠科行肛瘘切除术。

2014年10月16日，予中剂量阿糖胞苷联合柔红霉素巩固化疗，化疗后骨髓抑制，粒缺伴发热，予泰能、万古霉素、伏立康唑抗感染，出现【我爱线报网】感染性休克，右下肢局部软组织感染，进而发展为双下肢脓肿，调整为替加环素抗感染后好转，转骨科行清创+VSD负压吸引术,并行第一次异基因造血干细胞移植（患者与四姐HLA配型全相合，A供O）。

2014年12月20日起改良BU/CY预处理方案治疗。2014年12月30日、31日分两日输注外周血单个核细胞。骨髓空虚期并发感染发热，予泰能联合万古霉素抗感染，13天粒系重建，15天血小板重建，移植后2周复查骨穿涂片（骨髓增生活跃，红系少见，占2%）。

2015年2月8日尿巨细胞病毒（CMV）阳性，无膀胱炎症状，给予更昔洛韦抗CMV病毒治疗后病毒转阴。后口服环孢素A及间断输注红细胞改善贫血治疗。移植后于2015【我爱线报网】年、2016年行2周期头颅放射治疗（具体剂量不详）。

2017年4月17日患者住院复查，相关指标基本正常，骨髓未见AML复发表现；但腰椎MRI提示病灶较前有扩大，放疗科会诊，不建议短期再放疗，未做进一步处理。

2017年8月患者再次出现腰痛伴发热，骨髓穿刺涂片（骨髓有核细胞增生活跃，粒系增生，成熟障碍；红系增生，以中晚幼为主；淋巴细胞比例减低，单核细胞无明显增减；全片见巨核细胞42个）；骨髓活检（骨髓小粒面积大于50%；以造血细胞为主）。

患者腰痛难忍，止痛药治疗缓解不明显，放疗科会诊行盆腔病灶放疗（具体剂量不详），放疗后有血细胞减少，患者自诉2017年底行二次异基因造血干细胞移植（与其二姐HLA不【我爱线报网】全相合），具体移植经过不详。

2021年8月出现腰腿痛，无发热，2021年9月28日腰椎+髋关节MRI提示 （白血病椎管内浸润治疗后，S1-3偏右侧骶孔区及骶前区、右侧髂骨周围异常信号，L3-4，L4-5椎间盘突出）。遂行右侧骶骨、髂骨、犁状肌低剂量脉冲放疗。

2022年12月发现右侧腹股沟包块，质地中等，边界不清，右下肢麻刺感，渐加重伴右下肢肿胀，影响行走。2022年12月13日查MRI结果提示（腰3椎体及双侧髂骨、耻骨下支异常信号，考虑治疗后改变；右侧腹股沟异常肿大淋巴结）。

2023年2月10日至上海某院PET-CT（腰2-骶椎管管内、双侧马尾神经根多发及右侧椎旁间隙软组织肿胀，右侧盆壁闭孔内【我爱线报网】肌、右下肢及右侧髋旁肌肉肿胀、密度欠均匀，右侧髂外血管旁、右侧大腿肌肉间隙、皮下及右侧腹股沟区淋巴结伴FDG代谢异常增高，结合病史考虑肿瘤浸润可能性大；左侧顶枕叶不规则片状低密度影，伴FDG代谢不均匀减低，骶骨密度不均匀，未见FDG代谢异常增高，考虑治疗后改变；颈部淋巴结炎性增生；左肺上叶良性小结节；左侧髋旁及左下肢肌肉条形FDG代谢增高，考虑为病理性增生）。

2023年2月13日上海某院超声结果提示（右大腿根部皮下软组织肿块，内见少量血流信号，包绕股动脉分支及大隐静脉；其内另见几枚较大淋巴结），超声引导下腹股沟肿块穿刺活检病理结果提示（粒细胞肉瘤）。后遂来本院血液科住院进一步治疗，患者于202【我爱线报网】3年2月28日收治入院。

患者目前精神尚可，体温正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。首诊医生初步诊断：急性髓系白血病放化疗后、异基因造血干细胞移植后髓外侵犯（中枢：左侧枕顶部占位；外周：盆腔软组织，右侧腹股沟淋巴结、右侧大腿软组织）。

2023年3月1日行骨髓细胞学检查和流式细胞免疫表型检查，以及脑脊液常规细胞学检查和流式免疫表型检查。于2023年3月2日行腰椎穿刺后鞘内注射化疗药物（大剂量甲氨蝶呤+大剂量阿糖胞苷），两周后即2023年4月20日复查脑脊液常规细胞学和MRD结果为阴性。

二、实验室检查02

1．2023年3月2日骨髓细胞学和流式细胞免疫表型报告

2. 2023年【我爱线报网】3月2日脑脊液常规细胞涂片检查和常规生化检测报告

瑞姬染色油镜下髓系白血病细胞

3.脑脊液流式细胞免疫表型检测报告

4. 2023年3月1日患者MRI影像学检查

!案例分析

AML是一种恶性克隆性疾病，特征为骨髓原始细胞增殖伴扩增和分化阻滞，导致正常造血作用失效，并导致危及生命的血细胞减少和输血依赖。AML可累及所有年龄段的人群，但最常见于老年，诊断时的中位年龄为68岁，患者中有2/3超过55岁。

近年来，随着急性白血病缓解率的提高和患者生存期的延长，CNSL的发生也逐渐增多，在急性髓系白血病M4和M5亚型的发病率较高，约为8%～24%。和ALL相比，AML的中枢神经系统受累相对少。

诊断CNS病变主要有神【我爱线报网】经系统症状的临床评价、通过腰椎穿刺进行的CSF评估和放射影像学。通过腰椎穿刺评估CSF是用于检测CNS白血病的标准诊断方法，软脑膜病变的明确诊断需基于CSF中存在白血病原始细胞。

常规细胞学特异性>大于95%，但灵敏度相对较低(小于50%)，导致假阴性较多。流式细胞术免疫表型（FCM）分析检测CNS白血病的灵敏度和特异性高于常规细胞学，用于FCM的脑脊液标本不能用抗凝剂抗凝和超过24小时分析，会导致细胞破坏，造成假阴性。

如果怀疑CNS受累，放射影像学应作为辅助治疗。两种最常见的神经成像模式是头颅CT和MRI。MRI在发现较小病灶或软脑膜受累（白血病浸润的常见区域）方面比CT更敏感。

诊断时有中枢神【我爱线报网】经系统症状者应先进行影像学检查（CT或核磁检查），排除出血或占位后再考虑腰椎穿刺，本例患者入院后MRI影像学提示左侧枕顶部占位，后腰椎穿刺后鞘内注射化疗药物即大剂量甲氨蝶呤（MTX）和大剂量阿糖胞苷（Ara-C）鞘内注射，并行脑脊液常规细胞形态学检查和流式细胞免疫表型检查。

结果脑脊液常规细胞形态学检查白细胞计数升高，脑脊液离心涂片瑞姬染色显微镜下见白血病细胞占96%（该类白血病原始细胞胞体中等偏大，圆形或不规则形，核质比增大；胞核圆形或不规则形，可有折叠、扭曲娥，核染色质纤细、疏松，呈细丝网状，核仁可见1-2个；胞质量少，呈蓝色或灰蓝色，不透明，颗粒无或有少许），脑脊液蛋白质含量增高，均提示是【我爱线报网】脑白诊断的指标；患者当天的骨髓细胞学检查和流式细胞免疫表型检测报告均为阴性。

脑脊液流式细胞免疫表型检测到99.1%表型异常髓系原始CD34+HLA-DR+CD13+CD33+CD38+CD117 +CD11c+CD15+CD11b+表达，异提示白血病原始中枢侵犯。CNSL经常无临床症状，脑脊液中有5个白细胞每微升半数出现症状和体征，而低于这个数字的患者80%没有任何症状。确诊脑白的患者，尤其是症状和体征较明显者，应行重要的化疗方案。头颅+脊髓放疗是治疗脑白的方式之一。

本例患者2012年诊断为AML-M5，诊断时年龄较小，经过7个疗程的化疗，停药后1个月头颅CT提示（左侧枕顶部占位性病变），骨髓【我爱线报网】提示AML复发及并发“脑白”，进行巩固化疗后，于2014年12月进行第一次异基因造血干细胞移植（患者与四姐HLA配型全相合，A供O）；

2017年底进行二次异基因造血干细胞移植（与其二姐HLA不全相合）；2021年9月28日腰椎+髋关节MRI提示 白血病椎管内浸润；2022年12月发现右侧腹股沟包块；2023年2月13日腹股沟肿块病理提示粒细胞肉瘤；2023年3月1日头部MRI影像学检查提示左侧枕顶部占位；脑脊液细胞学检查和流式细胞免疫表型检测均提示白血病原始细胞中枢侵润。

患者接受长期化疗，化疗药物不易透过“血脑屏障”而致使达不到有效药物浓度，白血病细胞不能被杀灭而且不断增殖，使中枢神经系统成为【我爱线报网】白血病细胞的“庇护所”，这些白血病细胞最终成为白血病复发的根源，因此推测即使进行了异基因移植也并不能防止中枢神经系统里的白血病复发的可能。

血脑屏障是由内皮细胞组成，白血病细胞可通过内皮破坏或跨内皮迁移穿过血脑屏障，白血病细胞高度表达粘附分子，有助于其迁移、CNS浸润和化疗耐药。AML细胞可表达CD56、CD44、CD34、VLA-4、VLA-5、LFA-1、E-selectin、ICAM-1和MAC-1等。

多篇文献报道CD56表达与AML髓外浸润相关，而若患者初诊WBC和乳糖脱氢酶(LDH)升高，染色体11q23异常和FLT3-ITD突变均是CNS白血病的独立风险因素。诊断时核心结合因子(co【我爱线报网】re-binding factor，CBF)AML（inversion 16和t[8;21]）和高外周原始细胞在历史上与CNS复发风险增加相关，CBF AML患者给予含HD-AraC方案，该方案能够穿透血脑屏障降低风险。

在一项大型非CBF AML患者的研究中，年龄（< 64岁）、LDH升高和FLT3-ITD突变与CNS复发风险增加独立相关。具有M4或M5表型（单核细胞）的AML其粘附分子（如CD56和MAC-1）表达增加，并与CNS复发率较高相关。

AML不常规预防，除非涉及CNS高危特征（高白细胞≥50000/ul，LDH升高、FLT3-ITD突变的患者，M4、M5等）。在白血病的综合治疗方案【我爱线报网】中，脑白的预防性治疗是白血病患者能长期存活最重要、最关键的步骤，HD-MTX和HD-Ara-C对全身疾病治疗和CNSL有双重作用。在化疗的间歇期要做足够的腰穿，鞘注化疗药物，才能有效地预防脑白的发生。

对于初诊的AML患者，可根据其基因及染色体改变对其预后进行低危、中危和高危3个层次的危险度分层。低危组的预后相对较好，复发率低、生存率高，大多数患者不需进行异基因造血干细胞移植；高危组的预后最差，异基因造血干细胞移植是目前唯一可能使患者获得长期生存的方法；对于中危组，治疗上可根据不同的病情情况选择化疗、自体造血干细胞移植和异基因造血干细胞移植，而对于不同治疗方式以及不同移植类型的疗效对比也在不断探【我爱线报网】讨中。

异基因造血干细胞移植是目前唯一可能治愈急性髓系白血病（AML）的手段。但移植后复发是目前导致移植失败的主要原因，尤其对于高危AML患者。对于此类患者，移植后维持治疗对于改善生存有重要意义。

!总结与心得体会

目前，对于“脑白”的临床诊断，脑脊液常规细胞涂片检查发现白血病细胞依然是“金标准”。其方法具有简便、快速、客观、直观等优势。将脑脊液常规细胞涂片检查和脑脊液生化与FCM相结合，提高了CNSL复发诊断的检出率，对于CNSL患者早发现、早诊断、早干预具有重大的临床价值，因此脑脊液常规细胞涂片检查需要每位检验同行认真对待。

中枢神经系统白血病诊疗标准：

(1)脑脊液中白细胞〔WBC〕计数≥5个/µ【我爱线报网】l，同时在脑脊液离心涂片标本中发现白血病细胞。

(2)或有明确中枢神经系统受累症状和体征（如颅神经瘫痪），排除其他病因引起的中枢神经系统病变。

(3)或有影像学检查【CT/MRI】显示脑或脑膜病变。

以上诸条件中，以脑脊液中找到白血病细胞最具诊断意义。

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